No Brasil, além da legislação específica e das normas da ANS, o Código de Defesa do Consumidor também rege as relações estabelecidas entre os planos de saúde e os seus beneficiários, conforme definido pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ, em Súmula de nº 608.
O fato de o Código de Defesa do Consumidor regular esta relação garante aos beneficiários dos planos de saúde alguns direitos importantes, como a nulidade de cláusulas que o prejudiquem e a inversão do ônus da prova, em casos de demandas judiciais.
Embora exista uma série de leis que regule a relação entre os planos de saúde e seus beneficiários, existem algumas situações em que os beneficiários dos planos de saúde podem se sentir prejudicados.
As situações mais comuns são as negativas de cobertura para tratamento que ainda não conste do rol da ANS (o que inclui certos tratamentos oncológicos, homecare, determinados tipos de cirurgia, etc), aumentos abusivos para mudança de faixa etária, negativa de cobertura de tratamentos terapêuticos ou limitação de atendimento a um determinado número de sessões, entre outros exemplos.
As relações entre as operadoras de planos de saúde e os seus beneficiários são dinâmicas. Por exemplo, novos medicamentos são aprovados pela ANVISA e indicados pelos médicos, enquanto o rol da ANS demora a ser atualizado.
Diante deste quadro, muitos beneficiários recorrem a processos judiciais para terem seus direitos garantidos, o que faz com que o poder judiciário já tenha firmado posicionamentos favoráveis aos consumidores para algumas situações.
Em caso de dúvidas, é importante que o beneficiário busque um advogado especialista, que possa orientá-lo a fim de avaliar o caso concreto e indicar, ou não, a propositura de demanda judicial.
Sem prejuízo, é essencial que os beneficiários dos planos de saúde leiam atentamente os contratos antes de assiná-los. Ainda que não seja possível a alteração de cláusulas, informações primordiais como os prazos de carências, os limites de reembolso e a rede credenciada constaram do contrato ou do manual do segurado.